Gebärmutterhalskrebs

Gebärmutterhalskrebs – Zervixkarzinom

Der Gebärmutterhalskrebs rangiert – weltweit gesehen – an zweiter Stelle der bösartigen Tumorerkrankungen bei Frauen. Rund 530.000 Frauen erkranken jährlich weltweit daran. In Österreich wird dank effizienter, spezifischer Untersuchungen (= PAP-Test beim niedergelassenen Gynäkologen) der Großteil aller Zellveränderungen am Gebärmutterhals als gutartige Vorstufen erkannt und im Zuge eines kleinen operativen Eingriffs entfernt.

Die Krebserkrankung wird vielfach zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr diagnostiziert, erreicht jedoch im Alter zwischen 65 und 75 seinen zweiten Häufigkeitsgipfel. Gutartige Vorstufen des Zervixkarzinoms können bereits bei jungen Frauen zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahrzehnt auftreten. Während die Anzahl der bösartigen Tumoren am Gebärmutterhalskrebs durch die angebotenen Vorsorgeuntersuchungen gesenkt werden konnte, verzeichnen die Vorstufen hingegen eine steigende Tendenz.

Beinahe 100 % aller Zervixkarzinome werden durch die Infektion mit bestimmten Typen des humanen Papillomvirus (HPV) verursacht, wobei die Erkrankung schleichend, oft über mehrere Jahre verläuft und sich durch keinerlei Anzeichen bemerkbar macht. Treten Symptome auf, befindet sich der Krebs mit hoher Wahrscheinlichkeit bereits in einem fortgeschrittenen Stadium.

Eine Infektion mit dem humanen Papillomvirus findet größtenteils bereits im Jugendalter durch die ersten Sexualkontakte statt. Den einzig wirksamen Schutz bietet – neben der Verwendung eines Kondoms – die HPV-Impfung. Gynäkologen raten vor allem jungen Mädchen aber auch Knaben, sich bereits vor dem ersten Geschlechtsverkehr schutzimpfen zu lassen. Sind bereits HPV-bedingte Zellveränderungen am Gebärmutterhals aufgetreten, hat die Impfung keinen heilenden Effekt – in diesem Fall müssen andere medizinische Schritte gesetzt werden.

 Prävention und Früherkennung

Da Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium meist keine Symptome aufweist, ist die jährliche Screening-Untersuchung mittels PAP-Abstrich beim Frauenarzt ab dem 20. Lebensjahr unbedingt notwendig. Durch diese Untersuchung können schon Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs entdeckt und erfolgreich behandelt werden.

Im Rahmen dieser Untersuchung entnimmt der Arzt mit einem kleinen Bürstchen oder einem Spatel je einen Abstrich vom Muttermund und aus dem Gebärmutterhalskanal.

Das abgestrichene Material wird auf einem Glasplättchen ausgestrichen und im Labor untersucht. Es gilt jedoch zu betonen, dass die sog. Falsch-Negativ-Rate (Rate, bei der eine Erkrankung bereits vorliegt und sie der PAP-Abstrich nicht erkennt) bis zu 50% reicht. Dies bedeutet, dass ein einmalig negativer Abstrich nicht mit Sicherheit eine Erkrankung ausschließt. Darum ist es besonders wichtig, regelmäßig zu einer Vorsorgeuntersuchung zu gehen, da so die Krankheitsentstehung zwar nicht verhindert, aber eine entstehende Erkrankung frühzeitig erkannt werden kann. Zusätzlich zur Durchführung eines PAP-Abstrichs kann ein HPV-Test durchgeführt werden. Dieser soll nachweisen, ob eine Frau mit krebsauslösenden Papillomaviren infiziert ist oder nicht. Zusammen mit dem Befund des Abstriches lässt sich das Gebärmutterhalskrebsrisiko besser einschätzen. Ein negatives Ergebnis bedeutet einen weitgehenden Ausschluss des Vorhandenseins einer Gebäurmutterhalskrebsvorstufe bzw. eines Gebäurmutterhalskrebses durch HP-Viren.

Unabhängig davon sollte stets ein Arzt aufgesucht werden, wenn Ausfluss aus der Scheide, Blutungen außerhalb der Periode oder Schmerzen im Unterleib bestehen. Auch wenn hinter diesen Symptomen in den meisten Fällen eher eine Entzündung oder hormonelle Störungen stecken, sollten sie dennoch unbedingt abgeklärt werden.

Nahezu einmalig in der Onkologie ist die Möglichkeit, den Gebäurmutterhalskrebs nicht nur frühzeitig zu erkennen, sondern wirklich vorzubeugen. Es ist mittlerweile bekannt, dass der Gebärmutterhalskrebs durch Viren, namentlich Humane Papilloma Viren (HPV) ausgelöst wird. Durch eine HPV-Impfung kann der Gebärmutterhalskrebs heute zu fast 100 % verhindert werden.

Die Schutzimpfung sollte bereits vor dem ersten Sexualkontakt durchgeführt werden. Zwei Jahre später sind bereits vier von zehn jungen Frauen mit dem Virus infiziert. Zur Immunisierung sind bislang drei Spritzen innerhalb von längstens einem Jahr nötig. Die Impfung verhindert eine Infektion mit den wichtigsten krebsauslösenden humanen Papillomviren (Typ 16 und 18) und kann so die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs, der durch diese Virustypen verursacht wird, verhindern.

Wer noch keinen Sexualkontakt mit einem infizierten Partner hatte, erhält den nötigen Immunschutz. Auch für Frauen nach dem ersten Sexualkontakt kann eine Impfung durchaus sinnvoll sein. Personen, die bereits eine Infektion mit den Virustypen, gegen die der Impfstoff schützt, durchgemacht haben, können so vor Neuansteckung geschützt werden. Bereits bestehende Veränderungen der Zellen kann der Impfstoff jedoch nicht beeinflussen. Auch geimpfte Frauen sollen die Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig wahrnehmen, da die HPV-Impfung zwar einen äußerst hohen, dennoch keinen hundertprozentigen Schutz gegen Gebärmutterhalskrebs bietet. Außerdem wirkt die Impfung auch nicht gegen alle HPV-Typen, weswegen die jährliche Abstrichuntersuchung auch bei geimpften Frauen wichtig bleibt.

Wie erwähnt werden die humanen Papillomaviren meist beim Geschlechtsverkehr übertragen. Kondome können das Infektionsrisiko zwar senken, sind aber nicht sicher, da die Papillomaviren sich auch in Bereichen aufhalten können, die nicht vom Kondom bedeckt werden.

 Diagnostik

Einmal jährlich sollte im Rahmen einer Routinekontrolle beim Frauenarzt der PAP-Test gemacht werden. Mit den Ergebnissen aus diesem Test lassen sich symptomlose Krebsvorstufen (cervikale intraepitheliale Neoplasie = CIN) oft frühzeitig erkennen und dann entsprechend effektiv behandeln. Bei leichten Veränderungen sind in der Regel außer der Routinekontrolle nach einem Jahr keine weiteren Maßnahmen erforderlich, da sich diese Veränderungen meist von selbst zurückbilden. Bei mittleren Veränderungen werden Kontrollen im Abstand von einigen Monaten angeraten. Wenn sich die Veränderungen nach einem Jahr nicht zurückgebildet haben, muss eine weitere Abklärung durch eine Untersuchung des Gebärmutterhalses mittels Vergrößerungsoptik (Kolposkopie) und die Entnahme von Gewebsproben erfolgen.

Die histologische Untersuchung von entnommenen Gewebeproben ermöglicht eine Diagnosestellung. Es gibt mehrere Möglichkeiten, einen solchen Befund zu bekommen. Es erfolgt entweder eine Probenentnahme aus einem Bereich des Muttermundes, der sich bei der Kolposkopie als auffällig erwiesen hat (Biopsie, meist mittels einer kleinen Zange), oder es wird eine Ausschabung der Schleimhaut im Gebärmutterhals (Curettage) gemacht, wenn der Verdacht auf eine Veränderung im Gebärmutterhalsbereich besteht. Nach wiederholt auffälligen PAP-Tests und bei bioptisch gesicherten höhergradigen Veränderungen im Bereich des Muttermundes wird außerdem eine Konisation durchgeführt. Hierbei schneidet der Gynäkologe ein kegelförmiges Gewebestück aus Muttermund und Gebärmutterhals heraus, das das Gebiet mit den Zellveränderungen vollständig umfasst. Die Konisation erfolgt unter Narkose und wird meist mit der elektrischen Schlinge durchgeführt. Nach einer histologischen Sicherung des Gebärmutterhalskrebses muss die Ausbreitung der Erkrankung (Staging) mittels einer gynäkologischen Untersuchung abgeklärt werden.
Wenn der Abstrich eine höhergradige Veränderung ergibt, erfolgen Kolposkopie und Biopsie ohne weiteres Zuwarten.

Um bei nachgewiesenem Karzinom die Tumorausdehnung präoperativ festzustellen, sind weitere Untersuchungen notwendig (MRT kl. Becken, CT Thorax + Abdomen, PET CT, Sonographie Niere, Zystoskopie, Coloskopie, Rektoskopie u.a.).

Zusätzlich zur Durchführung eines PAP-Abstrichs kann ein HPV (humanes Papilloma Virus)-Test durchgeführt werden. Ein negativer HPV-Test schließt das Vorhandensein einer Gebärmutterhalskrebsvorstufe bzw. eines Gebärmutterhalskrebses weitgehend aus.

Die Bestimmung von sogenannten Tumormarkern kann im Einzelfall nützlich sein, gehört aber nicht zum Routineprogramm.

In den letzten Jahrzehnten kam es durch Einführung der PAP-Untersuchung zu einem starken Rückgang der Gebärmutterhalskrebs-Häufigkeit. Mittels einer regelmäßigen Vorsorgeuntersuchung können fast alle Fälle von Gebärmutterhalskrebs in einem Vorstadium erkannt werden. Da der Gebärmutterhalskrebs oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium Beschwerden verursacht, kann eine Frühdiagnose nur durch die Frauenärztin oder den Frauenarzt gestellt werden. Macht der Gebärmutterhalskrebs erst einmal Beschwerden, ist schon wertvolle Zeit verstrichen – Schmerzen oder fleischfarbener Ausfluss können Signale eines fortgeschrittenen Tumors sein.

 Therapie

Im Frühstadium (mikroinvasives Zervixkarzinom, FIGO Ia1) ist eine Konisation ausreichend, vor allem dann, wenn die Patientin noch einen Kinderwunsch hat. Dabei werden ein kegelförmiger Teil des Muttermunds und die Schleimhaut des Gebärmutterhalskanals entfernt. Bei größeren, aber auf die Gebärmutter begrenzten Tumoren ist die Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) mitsamt ihrem Halteapparat und den Lymphknoten entlang der großen Beckengefäße die übliche Therapie.

Die Operation erfolgt per Bauchschnitt. Wie auch beim Eierstockkrebs kann, je nach Ausbreitung des Tumors, die Entfernung benachbarter Organe und umliegenden Gewebes erforderlich sein. Da hohe Radikalität bei der Entfernung mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden ist, wird oft versucht, weniger radikal vorzugehen.

Im Falle einer bestehenden Schwangerschaft ist das weitere Vorgehen abhängig vom Tumorstadium sowie vom Fortschritt der Schwangerschaft. Das mikroinvasive Karzinom kann durch eine Konisation vollständig entfernt werden, die Schwangerschaft ausgetragen und das Kind auf natürlichem Weg geboren werden. In späteren Tumorstadien und einem frühen Stadium der Schwangerschaft sollte die entsprechende chirurgische Behandlung des Tumors durchgeführt werden, was gleichzeitig einen Abbruch der Schwangerschaft bedeutet. Ist die Schwangerschaft bereits weiter fortgeschritten, sollte mittels Kaiserschnitt eine Geburt so bald als möglich eingeleitet und danach eine Hysterektomie mit Lymphknotenentfernung durchgeführt werden.

In fortgeschrittenen Stadien ist eine kombinierte Strahlentherapie mit Chemotherapie erforderlich. Diese Behandlung wird in enger Kooperation mit den Strahlentherapeuten durchgeführt. Nach einer Operation ist eine postoperative Radiotherapie kombiniert mit einer Chemotherapie nur bei Patientinnen notwendig, die ein hohes Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung haben. Patientinnen mit befallenen Resektionsrändern bei der Operation, mit befallenen Lymphknoten sowie befallenen Parametrien sollten eine postoperative Strahlen-/Chemotherapie erhalten.

Des Weiteren sollten Frauen mit zwei der drei folgenden Risikofaktoren ebenso eine Strahlen-Chemotherapie erhalten: großes Tumorvolumen, tiefe Stromainvasion im Bereich des Gebärmutterhalses sowie Invasion von Lymph- bzw. Blutgefäßen. Bei der Strahlentherapie stehen zwei Verfahren zur Verfügung: die Kontaktbestrahlung und die perkutane Hochvoltbestrahlung. In der Erstbehandlung mit heilender Absicht werden sie kombiniert eingesetzt. Bei der Kontaktbestrahlung wird für kurze Zeit ferngesteuert eine Strahlenquelle in die Scheide eingebracht. Dadurch lässt sich die Strahlung mit exakter Planung sehr gezielt einsetzen: Das Tumorgewebe wird zerstört – ohne umliegende, empfindliche Organe wie Blase und Darm zu sehr zu belasten. Bei der perkutanen Hochvoltstrahlung wird die Bestrahlung von außen durch die Haut vorgenommen. Auch hier trägt die computerunterstützte Bestrahlungsplanung dazu bei, dass gesundes Gewebe möglichst wenig belastet wird.Strahlen- und Chemotherapie werden heute meist kombiniert eingesetzt, da sie so wirksamer und die Behandlungsergebnisse besser sind.

Nach Beendigung der Therapie sollten betroffene Patientinnen im Abstand von drei bis vier Monaten für die ersten 3 Jahre in regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen stehen. Im vierten bis fünften Jahr sollten 6-monatliche Kontrollen stattfinden. Vom 6. bis zum 10. Jahr nach der Primärtherapie sollten bei unauffälligem Verlauf jährliche Nachsorgekontrollen erfolgen.